在江西省新余市人民醫院門診部二層，有一個精通的玻璃窗口，上面寫著新余市醫療保險監視服務窗口。在新余市人民醫院發作的醫保費用都要途經這個窗口的嚴格審核，以杜絕或減少醫保行為中的騙保、違規行為。
這是中國人民康健保險股份有限公司(以下簡稱人保康健)新余中央支公司在政府主導下從2024年起逐漸打造的全程醫療風險管控窗口，到目前已經創建起了從入院、在院到出院的全過程、一次審的醫療管控體系，蓋住包含有人民醫院在內的新余市10家二級以上醫療機構，實現政府、商保和參保患者的深度混合，有效節儉了政府的行政成本，完善了醫院的內控控制，提高了醫療保險基金採用效率，也為患者節儉了就醫費用，緩解了醫患矛盾。
人保康健新余中央支公司總經理葉麗萌說：我們的工作便是要做好新余市醫療保險的監視服務員。
全流程管控
學臨床出身的劉晶，在2024年進入人保康健，目前是新余人民醫院醫保監視服務窗口的工作人員。她每日上班的第一件事便是，在電腦上打開一個下拉不到盡頭的excel文件，這是新余市人民醫院住院病人的清單病例。
劉晶要逐條比較每一個住院病人的用藥場合、材料收費場合、醫保目次對應場合等，從中發明可疑之處。小到醫院多收患者15元1次的擦浴費用，大到幾百元不在醫保報銷范圍內的超額支出，劉晶都要一一寫在當天的日報表上。一天工作解散后，她常常感到看什麼東西都是花的。
劉晶不是一個人在戰斗。為了做好新余市醫療費用管控，人保康健新余中央支公司配備了一支由69人組成的技術隊伍，此中62人和劉晶一樣具有醫學底細，并且有長年臨床工作經驗。
而劉晶的工作也只是人保康健在新余市進行全流程醫四支刀規則教學療管控的此中一環。在住院時期，醫療管控團隊不僅要審核特殊藥品和材料，提前示知患者過份醫保限價和限定范圍的藥品和材料，還要重點審核各類醫療項目收費，開展定期醫療巡查，查抄在醫療項目上是否存在重復收費、抬起收費尺度等違規場合，杜絕小病大養、掛床住院等違規行為。到患者出院時，會再次核實其住院時期的費用及出院指征。
在整個全流程管控體系中，還有一個關鍵環節是門診特殊慢性病審核，以防範門診慢性病搭車開藥，或者開與慢性病種治療無關藥品及進行無關查抄的行為。
這一圈審核下來，根本就把不合乎邏輯、不合規的醫療服務行為撲滅在萌芽中了。葉麗萌通知《中國銀行保險報》。
通過創建全程醫療保險監視服務控制工作機制，全市醫保基金支出日趨合乎邏輯，基金運行平穩，統籌基金採用率管理在90%左右的四支刀詳解合乎邏輯區間，既充分保障了參保群眾的醫療需求，又實現了收支均衡、略有結余的控制目標。近3年來，新余市根本醫保醫療費用支出年均增長-392%，大病保險理賠支出年均增長855%，兩項指標均遠低于全省平均程度，一直處于低位運行。
患者、醫院入門棋牌遊戲平台、政府三方受益
透過新余市人民醫院醫保監視服務窗口，能看到辦公區墻上累積吊掛的各色錦旗，都是患者送的。人保康健新余中央支公司社保部經理李麗說。
對醫療服務的全程審核讓患者接收了其實的好處。像劉晶所做的醫療巡查工作目標之一便是核查醫療服務收費中是否存在疑問。2024年4月，新余市第一輪公立醫院革新，市直3家公立醫院全部取消藥品加成，減少的藥品加成收入全部通過調換醫療服務代價進行賠償。人保康健積極介入項目收費合乎邏輯性監視，比如，對靜脈置管收費進行完善，促使外周消息脈置管調理收費尺度從25元次調換至3元次，預測每日為每位患者減少醫療費用肩負100元。2024年，僅新余市人民醫院通過醫保監視實現為患者退費約76萬元。
李麗說，醫患矛盾很大水平上是醫患信息不對稱的疑問，通過我們的監視服務，讓患者知道哪些是自費藥品和項目，哪些是可以報銷的，有效提拔了患者自主監視醫療行為的便利性、可及性。
環環相扣的審核流程看上去把醫院監視得束手束腳，也確切動了醫院和一部門醫生的灰色奶酪。但及時發明不符合醫保政策的臨床診療行為，對不合規的行為及時處理，實在是對醫院和醫生的真正保衛。不僅完善了醫院內部管理制度建設，嚴格了醫療規范服務制度，避免了人情風險，也減除了過度查抄和過度用藥，遏制基金支出過度增長。
新余市一家醫院的擔當人曾這樣對葉麗萌說：有了你們的審核把關，我們就不用那麼掛心嘍。
最主要的是相互信任
商務保險公司參與醫保支付的條件是獲得政府的認可，這是商務保險公司進入公立醫院的入場券。人保康健的醫保控費能夠贏得一定成效，重要得益于新余市政府以及有關部分思想解放，愿意引入市場化行運機制，開釋市場活力。
但光有入場券是不夠的，如何用這張入場券敲開醫院的大門才是難點。引入第三方進行全程醫療風險管控，相當于醫院把自己的后花圃徹底曝光在監視之下。舉個不太恰當的範例，要求每日把你家里的收入和支失事無巨細教導給一個外人，你愿意嗎？更不要說醫院還要為此完工復雜的信息系統對接，而這也是許多地域醫保控費只能做事后審核的理由。
葉麗萌介紹，起初在新余市開展醫保包辦業務也是拿不到數據，只是蒐集資料，再審核報銷。轉折出目前2024年的一次假發票事件——那時，人保康健在審核中發明一家醫院的某個科室外購藥發票有疑問，是買衣服的發票，追本溯源，最后找到了醫院和涉事醫生。
在切磋過程中，醫院也是一肚子委屈：一方面，醫保事后審核報銷模式需要醫院墊付大批資金；另一方面，許多疑問發票在患者出院時已經總結完畢，很難四支刀操作技巧再倒追醫生責任。于是，在當地醫保部分牽頭調和下，人保康健和新余市重要醫療機構開始設計全程醫療風險管控模式。
途經長年磨合，我們的溝通已經極度順暢。目前，人保康健成了我們醫院的一部門。新余市人民醫院醫保科科長萬明說。
固然是患者、醫院、政府三方都獲益的好事，但不被信任、不被認可也是常有的事。有時是醫生不認可審核結局，有時是患者惱怒表示：我是慢性病人，我用什麼藥都該報銷，否則我就投訴你們。新余市人民醫院醫保監視服務窗口主管關芬幾乎每日都要履歷這些，她只能和同事一起為患者做辯白，與醫生反復溝通。
從2024年新余社保業務還只是人保康健江西分公司一個項目部，到目前始終工作在一線的葉麗萌說：追念起這10年來的履歷，真的是五味雜陳。在她看來，商務保險公司做好醫保包辦業務，條件是遭遇開明的政府和開明的院長，而險企本身必要竭盡全心，既做政府的棋牌遊戲論壇左右手，也要獲得醫院和醫生的懂得和信任，這樣才能做好醫保政策的辯白和執行。但無論對政府、醫院還是患者，最主要的是付出誠心。葉麗萌說。
葉麗萌表示，未來，但願政府部分能夠進一步優化激勵機制，試探依照基金監管和不合乎邏輯費用管控的實際功效給予公司一定比例的風險管理獎勵，以勉勵保險公司加大費用管控力度，減少根本醫保、大病保險及其他業務基金的風險。
